Co je schematerapie

Schematerapie je poměrně nový integrativní psychoterapeutický směr zaměřený na léčbu komplexních a chronických  osobnostních problémů, zejména poruch osobností, ale i chronických depresivních stavů a komplexních traumat. V poslední době se zaměřuje i na intervence v oblasti poruch příjmu potravy, v párové terapii či ve forensní psychologii.

Evidence účinnosti schematerapie

V současné době existuje řada studií (viz studie), včetně dvou metaanalýz potvrzujících účinnost jak individuální tak skupinové schematerapie u komplexních poruch jako je hraniční porucha osobnosti a poruchy osobnosti clusteru C. Velice slibně se rozvíjí výzkum v dalších výše zmíněných oblastech, jako jsou chronické deprese, poruchy příjmu potravy, párová terapie u forensní populace, studie se zkráceným skupinovým programem apod.

Vznik a vývoj

Schematerapie rozvíjí tradiční kognitivně-behaviorální terapii spojením s prvky  vývojové psychologie a teorie vazby (attachmentu),  moderních psychoanalytických přístupů, gestalt terapie a na emoce zaměřené terapie do jednoho integrovaného terapeutického modelu.

Schematerapii vyvinul americký psycholog Jeffrey Young na počátku devadesátých let minulého století. Jeff Young  je žákem  Aarona Timothy Becka (zakladatele kognitivní terapie) a léta pracoval v jeho Institutu pro kognitivní terapii. Je rovněž žákem Richarda Lazaruse a Josepha Wolpeho. Jak uvádí, prošel také vlastní gestalt terapií, která ho v mnohém inspirovala.

Jeff Young  vyvinul schematerapii ve snaze řešit problémy těch klientů, pro které kognitivně-behaviorální terapie (KBT) nebyla účinná. Popisuje své zkušenosti s tím, že část klientů opakovala totožné prohlášení: „vím, že to není tak zlé, věřím tomu na mentální úrovni a mám důkazy, že přeháním, atd…..ale, prostě stále to tak cítím …“ Poukazování na to, že klient argumentuje „pouze“ svými pocity nepomáhala. Jeff Young se proto zaměřil více na emoční prožitky svých klientů, jejich charakteristiky a vznik. Dospěl k přesvědčení, že osobnostní patologie se často vyvíjí z neuspokojených základních emocionálních potřeb v dětství (viz tab. 1), které vedou k rozvoji tzv. raných maladaptivních schémat   (early maladaptive schemas - EMS). Svou roli hraje i vrozený temperament dítěte.

Koncept a základní model schematerapie

Na základě výsledků faktorové analýzy vymezil Jeff Young 18 raných maladaptivních schémat, která rozdělil do pěti „domén“(viz tab. 2). 

Na jejich základě vytvořil koncept popisující  projevy  jednotlivých schémat a nazval je tzv. „schéma mody“ (schema modes).  Youngův „schéma modus“ je stav, ve kterém se projevují aktivovaná schémata. Modus může být důsledkem aktivace jednoho schématu nebo skupinou schémat . Schéma modů je v současné době popsáno 16, z čehož 14 se považuje za maladaptivní schéma mody (maladaptive schema modes) a vedle nich existují dva funkční mody tzv. „zdravý dospělý“ a „zdravé dítě“ (viz tab. 3).

Na základě těchto objevů a teorií rozvinul Jeff Young a jeho spolupracovníci nový model psychoterapie, kterou nazval „Terapie zaměřená na schémata (Schema focused therapy) později schematerapie (Schema therapy).

Terapeutické intervence v modelu schematerapie spojují ve snaze o hlubší změny v oblasti emočního prožívání čtyři hlavní oblasti: zážitkovou, interpersonální, kognitivní a behaviorální.  

Vedle známých kognitivních a behaviorálních technik zařadil, jak už je uvedeno, techniky zážitkové, například metodu prázdné židle z gestalt terapie, práci v imaginaci rozvinul o tzv. „přemosťování“, „přepsání konce“ (imagery re-scripting), propracoval hraní rolí, zejména při práci se schéma mody.

Lze říci, že interpersonální intervence leží v jádru schematerapie. Jsou představované v první řadě tzv. „limitovaným rodičovstvím“ (limited reparenting) a metodou „empatické  konfrontace“ (empathic confrontation). Cílem těchto metod je v širším smyslu postupné doplňování neuspokojených raných dětských potřeb, jako jsou např. vřelost, zájem, validace, určení reálných hranic, rozvoj k samostatnosti, hravost, kreativita apod. To vede, společně s jinými výše uvedenými metodami z oblasti kognitivní a behaviorální, k postupnému vyhasínání intenzity schémat a tím i klientových reakcí na ně, tedy v řidším výskytu a menší intenzitě maladaptních schéma modů a stylů. Dochází  k postupnému posunu a posílení tzv. „zdravých“ schémat – „zdravý dospělý“ a „zdravé dítě“ .

V neposlední řadě schematerapie klade velký důraz i na osobnost terapeuta a také na jeho vlastní schémata, která se často využívají při terapeutické práci.

Vysvětlení základních pojmů

Raná maladaptivní schémata (RMS)

Stálé vzorce vzpomínek, emocí, kognicí a tělesných pocitů vznikajících v dětství a adolescenci. Zdrojem RMS jsou neuspokojené základní dětské potřeby, temperament dítěte a prostředí, ve kterém vyrůstalo. Tyto vzorce jsou pro jedince charakteristické a tvoří součást jeho osobnosti. Mají kvantitativní rozměr a v průběhu života můžou procházet dvojím vývojem, buď se posilují, nebo vyhasínají – „hojí se“.

Schéma modus

Momentální emoční, kognitivní, behaviorální a neurobiologický stav, který člověk prožívá, je-li aktivované schéma. Ve své maladaptivní podobě se dělí se na tzv. dětské mody – nezralé reakce zraněného dítěte, maladaptivní zvládací (coping) mody ( vyhýbání, podrobení, hyperkompenzace), internalizované kritické/rodičovské mody ( trestající a náročný kritik/rodič).

Limitované rodičovství

Je metoda a zároveň terapeutický styl. Tvoří základní kvalitu vztahu mezi klientem a schematerapeutem. Je to jakési terapeutické rodičovství, kde terapeut v rámci profesionálních hranic představuje roli pečujícího rodiče s reálnými rysy, schopného naplňovat potřeby klienta v zdravé míře.

Validace

Uznání a vyjádření porozumění pro prožívání a motivaci druhých. Terapeut bere  na vědomí a vážně klientovy pocity, myšlenky, závěry a chování a deklaruje je jako srozumitelné a plausibilní, aniž by s nimi nutně souhlasil.

Empatické konfrontace

Kombinuje validaci pocitů a motivu klienta se stanovením hranic a poukazem na důsledky maladaptivního či nevhodného chování.

Přemosťování v imaginaci

Terapeut propojuje emočně nabité situace ze současného života, které klient přináší na sezení,  s podobnými zážitky a jejich prožíváním  z minulosti, nejčastěji z dětství, ale i z adolescence a rané mladosti.

Přepis konce v imaginaci

Expozice stěžejním traumatizujícím vzpomínkám v imaginaci, při které do příběhu z dětství či rané dospělosti vstoupí terapeut a v pozdních fázích terapie i klient samotný a přepíše konec příběhu tak, aby k traumatizaci nedošlo a dětské potřeby ( bezpečí, péče, vedení) byly naplněny.

Rozhovor v imaginaci za pomoci prázdných židlí  (chair dialogue)

Pomocí několika židlí vede terapeut a klient rozhovory s jednotlivými schéma mody, podle potřeby v různých variacích.